年　　月　　日

企業長　殿

職氏名　　　　　　　　印

営利企業等従事許可願

次のとおり地方公務員法第38条の規定による許可を受けたくお願いいたします。
１	願い出る職員	職名		氏名		生年月日		
		所属		現住所		
２	業務に就こうとする団体	団体名		
		所在地		
		事業の内容		
３	就こうとする業務	職名		事務の内容と責任の程度		
		勤務先				
		勤務の態様				
		収入額				
		従事の期間				
４	営利企業に従事することを必要とする理由